Planos de saúde e home care

Saiba como exigir seus direitos na cobertura do tratamento domiciliar (home care) e porquê os planos de saúde têm de oferecer esse serviço

Por Deborah Molitor e Geny Lisboa*

Frequentemente beneficiários de planos de saúde enfrentam graves problemas quando necessitam de tratamento domiciliar após a alta hospitalar. A cobertura do tratamento domiciliar, conhecido como home care, tornou-se um dos principais focos de debate na saúde suplementar brasileira. O aumento expressivo das ações judiciais envolvendo o tema revela o conflito entre operadoras de planos de saúde, que frequentemente negam o serviço, e pacientes que, munidos de prescrição médica, buscam assegurar um tratamento considerado essencial à sua recuperação e qualidade de vida.

As operadoras de planos de saúde costumam fundamentar a negativa na ausência de previsão contratual específica ou na inexistência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Já os beneficiários defendem que, uma vez coberta a doença e prevista a internação hospitalar, não seria legítima a exclusão da modalidade domiciliar quando indicada pelo médico assistente.

O ponto de partida para solucionar a questão é o reconhecimento de que os contratos de plano de saúde configuram relação de consumo. Esse entendimento está consolidado no Superior Tribunal de Justiça (STJ), inclusive por meio da Súmula 608, que estabelece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de planos de saúde, ressalvadas as entidades de autogestão.

A incidência do CDC impõe a interpretação das cláusulas contratuais da forma mais favorável ao consumidor e afasta disposições consideradas abusivas. Com base nesses fundamentos, os tribunais têm rechaçado a exclusão do home care quando ele representa continuidade ou substituição da internação hospitalar. Não constitui um novo tratamento, mas uma alternativa terapêutica ao regime hospitalar. Assim, se há cobertura para a patologia e para a internação, não haveria justificativa jurídica para impedir que o atendimento ocorra na residência do paciente, quando essa for a orientação médica.

Além de atender às necessidades clínicas, o tratamento domiciliar pode reduzir riscos de infecção hospitalar e proporcionar recuperação em ambiente familiar, favorecendo a humanização do cuidado e preservando a dignidade do paciente.

Outro argumento frequentemente invocado pelas operadoras é a ausência do procedimento no rol da ANS. A jurisprudência, contudo, tem consolidado a compreensão de que o rol representa referência mínima de cobertura obrigatória, não podendo limitar a terapêutica indicada pelo médico. A definição do tratamento mais adequado é considerada atribuição técnica exclusiva do profissional de saúde.

Essa interpretação ganhou reforço legislativo com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, afastando a ideia de taxatividade absoluta dessa listagem.

Quando a negativa de cobertura recai sobre tratamento essencial, os tribunais têm reconhecido que a conduta pode configurar ato ilícito, especialmente diante da vulnerabilidade do paciente. Nesses casos, há dano moral ao paciente, decorrente da própria gravidade da recusa.

Fundamentado na proteção do consumidor, na concepção do home care como desdobramento da internação hospitalar e na primazia da prescrição médica, o Poder Judiciário tem desempenhado papel relevante na concretização do direito à saúde nas relações privadas. Ao equilibrar a assimetria contratual, as decisões judiciais reafirmam que a finalidade do contrato de assistência médica não pode ser esvaziada por interpretações restritivas que comprometam a efetividade do tratamento e a dignidade do paciente.

*O texto produzido pelo autor não reflete, necessariamente, a opinião do Portal VSP

Geny Lisboa e Deborah Molitor
Colunistas VSP

Geny Lisboa, advogada com mais de 25 anos de experiência atuando no contencioso estratégico e processos envolvendo relações homoafetivas. Joga volei, gosta de viajar e de boas conversas.

Deborah Molitor, advogada com mais de 30 anos de experiência, atua especialmente na área empresarial, direito do trabalho e direito de família. Adora ler, escrever e de conversar com pessoas.

Ambas são sócias fundadoras da Lisboa e Molitor Advogadas

Foto: Blog home doctor

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